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La experiencia de Chickering al dejar los Knick y tomar una posición en Mt.

La experiencia de Chickering al dejar los Knick y tomar una posición en Mt.

En la segunda temporada, este conflicto es aún más prominente. En el episodio 3 de esta temporada, “Lo mejor con lo mejor para conseguir lo mejor”, por motivos personales, Chickering decide dejar el Knick y tomar un puesto en Mt. Sinai trabajando para Zinberg. Allí, su experiencia con Thackery entra en conflicto inmediato con la forma en que se hacen las cosas en el Monte Sinaí, y se siente decepcionado cuando Zinberg le asigna un proyecto de laboratorio que trabaja con un nuevo extracto de glándula (adrenalina) en lugar de dejarlo operar de inmediato. Cuando Chickering sugiere acelerar las pruebas del nuevo extracto de glándulas en animales, desde ratones hasta animales más grandes o incluso humanos, se le dice en términos claros: “Dr. Zinberg es muy específico sobre sus protocolos. Comience con ratones. Presentar nuestros hallazgos. Luego a las ratas, luego a los conejillos de Indias, luego a los gatos, perros y cerdos, y solo después a los humanos”.

Este conflicto llega a un punto crítico cuando a la madre de Chickering se le diagnostica un cáncer de laringe inoperable. Le cuenta a Zinberg sobre la condición de su madre y que está decidido a buscar nuevos procedimientos experimentales para salvar su vida, a lo que Zinberg responde advirtiéndole que no deje que sus emociones lo superen. Esto lo lleva a buscar al Dr. Algernon Edwards, un brillante cirujano afroamericano contratado a principios de la primera temporada por la junta directiva de los Knicks a pesar de las objeciones de Thackery (basadas en el racismo, por supuesto) que finalmente se ganó el respeto de Thackery. Edwards le cuenta a Chickering sobre un artículo de Pierre Curie y dice que puede traducirlo del francés si Bertie encuentra una copia, lo cual hace. El procedimiento consiste en inyectar mercurio y zinc en el tumor y luego aplicarle electricidad. Esto lleva a un episodio titulado, apropiadamente, “Hay reglas”, donde Chickering convence a Edwards para que lo ayude, diciendo: “No tengo el lujo de dos años de estudio”. Es una expresión tan sucinta del conflicto inherente en la investigación médica entre el riesgo y el estudio científico cuidadoso como jamás verás.

Y ayudarlo Edwards lo hace. Los dos operan a la madre de Chickering en el Monte Sinaí en secreto, con el padre de Chickering en la habitación, incapaz de mirar. No en vano, la cirugía no sale bien. El tumor no se ablanda como se predijo, y los dos comienzan a sangrar y dañan las vías respiratorias de la Sra. Chickering mientras intentan separar el tumor de las estructuras circundantes. También son descubiertos por un conserje, que se va para informar a Zinberg, quien irrumpe unos minutos después exigiendo saber qué está pasando. Para su crédito, cuando Zinberg ve lo que está pasando, deja de regañar y salta para ayudar tanto como puede. Desafortunadamente, no pueden salvar a la Sra. Chickering, quien muere sobre la mesa. Así termina el mandato de Chickering en el Monte Sinaí. Renuncia antes de que Zinberg pueda despedirlo; no es sorprendente que termine de regreso en los Knick con Thackery, quien en realidad se ha vuelto un poco menos imprudente.

Este conflicto fundamental entre el progreso científico cuidadoso y lento y la necesidad de hacer algo por los pacientes que están sufriendo ahora y van a morir pronto es un tema que Gladwell revisa en su artículo. Por supuesto, la mayoría de los investigadores clínicos no son un Dr. Thackery o un Dr. Zinberg, que en realidad son arquetipos más que cualquier otra cosa. La mayoría de los médicos-científicos e investigadores clínicos se encuentran en algún lugar entre estos extremos. Lo que parece molestar a Gladwell y al Dr. DeVita es que durante las últimas tres décadas el equilibrio en la medicina claramente se ha alejado de los Thackery y se ha acercado a los Zinberg, lo que lleva a DeVita a hacer el mismo tipo de argumentos equivocados que yo había discutido. para las leyes de derecho a probar, el proyecto de ley Saatchi y la Ley de Curas del Siglo XXI, todos los cuales buscan eliminar las protecciones de los pacientes en nombre de permitir que Maverick Doctors “innove” más.

Valientes oncólogos inconformistas y el salvaje y salvaje oeste de la década de 1960

Cuando me referí a Vincent DeVita como un “dios” de la oncología, solo estaba exagerando un poco. Si no me cree, regrese y lea una publicación que escribí hace dos años que utiliza uno de los artículos de revisión de DeVita como punto de partida para discutir cómo la quimioterapia pasó de ser una idea casi marginal a ser validada como un tratamiento exitoso para una serie de cánceres. Es un buen resumen de la historia de la quimioterapia, una historia en la que DeVita vivió justo en el medio y de cuyo éxito fue una gran parte. Ahora que tiene 80 años, DeVita usa su libro para repasar la historia de la quimioterapia contra el cáncer, y la anécdota que Gladwell elige para comenzar su artículo es muy reveladora:

En el otoño de 1963, no mucho después de que Vincent T. DeVita, Jr. se uniera al Instituto Nacional del Cáncer como asociado clínico, él y su esposa fueron invitados a una fiesta de compañeros de trabajo. En la puerta, uno de los investigadores más brillantes del instituto, Emil Freireich, les obsequió con Martinis rebosantes. El jefe de la rama médica, Tom Frei, atravesó la habitación con una técnica de laboratorio echada sobre su hombro, pateando las piernas y con la falda por encima de la cabeza. DeVita, conmocionado, trató de esconderse en un rincón. Pero algún tiempo después, el director clínico del N.C.I., Nathaniel Berlin, le hizo señas frenéticamente para que se acercara. Freireich, de un metro noventa y con la constitución de un instalador de líneas, se había desmayado en la bañera. Berlín necesitaba ayuda para moverlo. “Juntos, lo levantamos, echamos sus brazos sobre nuestros hombros y lo arrastramos durante la fiesta”, escribe DeVita, en sus memorias, “La muerte del cáncer” (Sarah Crichton Books). “Al frente, la esposa de Freireich, Deanie, estaba sentada al volante de su auto. Arrojamos a Freireich en el asiento trasero y cerramos la puerta”.

Hace medio siglo, el N.C.I. era un lugar muy diferente. Era lúgubre y carecía de fondos (una fracción de su tamaño actual) y albergaba a un personal médico inexperto y rebelde. La ortodoxia de la época era que el cáncer era una sentencia de muerte: el tumor podía tratarse con cirugía o radiación, para ganar algo de tiempo, y el inevitable declive del paciente podía aliviarse con medicamentos, y eso era todo. Sin embargo, en el N.C.I., un grupo insurgente dirigido por Frei y Freireich creía que si los medicamentos contra el cáncer se usaban en dosis extremadamente altas y en múltiples combinaciones y ciclos repetidos, el cáncer podía vencerse. “No estaba seguro de si estos científicos eran maníacos o genios”, escribe DeVita. Pero, mientras trabajaba con Freireich en la sala de leucemia infantil del N.C.I., y vio los frutos de los primeros experimentos con quimioterapia combinada, se convirtió en un converso.

Entiendes la idea. En 1963, los hombres eran hombres, las mujeres eran mujeres y las ovejas corrían asustadas. O algo. Tal vez fue Mad Men, pero con oncólogos e investigadores del cáncer en lugar de ejecutivos de publicidad. O tal vez el NCI era el salvaje oeste, poblado por nada más que doctores Maverick. Como discutiré, la frontera salvaje resulta ser una metáfora muy buena para la investigación del cáncer tal como se practicaba hace 50 años, al menos en términos de las actitudes de los médicos a la vanguardia en ese entonces en comparación con la forma en que se hacen las cosas ahora.

Después de haber establecido el salvaje Oeste, el médico inconformista de buena fe de la época, Gladwell luego relata anécdotas del libro de DeVita en el que un médico inconformista les muestra a esos profesores cautelosos y puntiagudos cómo se cura el cáncer, comenzando con uno de los propios logros de DeVita cuando decidió para tratar de replicar el éxito de Frei y Freirich con la leucemia infantil en una neoplasia maligna de adultos. A principios de la década de 1960, la enfermedad de Hodgkin también era una sentencia de muerte virtual, con muy poco que los médicos pudieran hacer para salvar la vida de los pacientes diagnosticados con la enfermedad. Una noche, mientras tomaban unas cervezas, DeVita y un colega llamado Jack Moxley trazaron un protocolo basado en lo que Frei y Freireich estaban haciendo con la leucemia. Debido a la capacidad de las células cancerosas para mutar y desarrollar resistencia bajo la presión selectiva de la quimioterapia, estimaron que necesitaban cuatro medicamentos, cada uno de los cuales funcionaba a través de un mecanismo diferente, para que las células que sobrevivieran a una ola fueran eliminadas por la siguiente. Luego trazaron con qué frecuencia se podrían administrar los medicamentos y qué tan altas deberían ser las dosis. Obviamente, las dosis debían ser lo suficientemente altas como para matar las células cancerosas, pero no tan altas como para que el paciente muriera. Finalmente se decidieron por un régimen llamado MOMP: tres rondas de once días de mostaza nitrogenada, Oncovin (una marca de vincristina), metotrexato y prednisona, intercalados con ciclos de recuperación de diez días.

Esta historia es la esencia misma de la medicina basada en la ciencia combinada con el “inconformismo”. Aquí, dos becarios de oncología examinaron cuidadosamente la literatura médica sobre los medicamentos de quimioterapia y lo que se sabía sobre la biología del linfoma de Hodgkins en ese momento y llegaron a lo que parecía ser una combinación razonable de medicamentos. No es algo que se pueda hacer hoy de la misma manera, pero como explicaré, al contrario de lo que parecen pensar DeVita y Gladwell, eso no es algo malo. Mientras tanto, veamos lo que sucedió:

“Los efectos secundarios fueron casi inmediatos”, escribe DeVita:

El sonido de los vómitos se podía escuchar a lo largo del pasillo. Noche tras noche, Moxley y yo paseábamos fuera de las habitaciones de nuestros pacientes, temerosos de lo que pudiera pasar. Durante las semanas que siguieron, perdieron peso y se volvieron apáticos, y sus recuentos de plaquetas se redujeron cada vez más a niveles peligrosos.

¿Qué sucedió? Un ilustre experto en cáncer llamado David Karnofsky hizo un comentario limitado sobre la idoneidad del término “remisión completa”. Después de eso, nada: “Hubo algunas preguntas superficiales sobre la gravedad de los efectos secundarios. Pero eso fue todo. Se había hecho historia en el mundo del tratamiento del cáncer y a nadie parecía importarle.

¿Por qué el trabajo de DeVita recibió una recepción tan tibia? Es difícil de decir. Bien podría haber sido la reticencia natural y el escepticismo que los científicos ejercen al escuchar nuevos resultados radicales. Bien podría haber sido que la audiencia pensó que los datos eran demasiado buenos para ser verdad. Cualquiera que sea la razón, Gladwell luego analiza la siguiente etapa de la carrera de DeVita, cuando después de terminar su beca en el NCI se fue a Yale para hacer otro año de residencia antes de regresar al NCI. Sería difícil imaginar un eco más fuerte de la experiencia del Dr. Chickering al dejar el Knick y tomar una posición en el Monte Sinaí:

Cuando su primera ronda como asociado clínico en el N.C.I. terminó, DeVita tomó un puesto como residente en Yale. En lo que se suponía que era un hospital de clase mundial, descubrió que el estándar de atención para muchos tipos de cáncer era lamentablemente atrasado. Freireich le había enseñado a DeVita a tratar la meningitis por Pseudomonas en pacientes con leucemia inyectando un antibiótico directamente en la columna vertebral, a pesar de que la etiqueta del medicamento advertía contra ese método de administración. Esa era keton aktiv opiniones medicas la única forma, creía Freireich, de hacer que la droga atravesara la barrera hematoencefálica. En Yale, escribe DeVita, “simplemente no hacías ese tipo de cosas. Como resultado, vi morir a pacientes con leucemia”. Los pacientes de leucemia a veces también sufrían de neumonía lobar. La sabiduría convencional sostenía que eso debería tratarse con antibióticos. Pero el N.C.I. Los investigadores habían descubierto que la enfermedad era en realidad una infección por hongos y tenía que tratarse con una clase diferente de medicamento. “Cuando vi esta afección en pacientes con leucemia y se la comenté al jefe de enfermedades infecciosas de Yale, no me creyó, incluso cuando las pruebas de laboratorio demostraron mi punto”, continúa DeVita. Murieron más pacientes. Los pacientes de leucemia en quimioterapia necesitaban plaquetas para las transfusiones de sangre. Pero los superiores de DeVita en Yale insistieron en que no había evidencia de que las transfusiones hicieran una diferencia, a pesar de que Freireich ya había demostrado que sí. “Ergo, en Yale”, dice DeVita, “vi a los pacientes morir desangrados”.

En otra parte, DeVita relata [PDF] cómo originalmente también quería hacer una beca en Yale, pero decidió regresar al NCI después de un año debido a sus experiencias en la escuela.

Es difícil juzgar esta historia sin saber un poco más, pero observe cómo DeVita dijo que Freirich le había enseñado a tratar la meningitis por Pseudomonas con antibióticos intratecales. ¿Había publicado ya un estudio clínico convincente que mostrara que los antibióticos intratecales funcionaban mejor? Busqué las publicaciones de Freireich sobre infecciones por Pseudomonas de la década de 1960; todo lo que pude encontrar fue un análisis de 54 episodios de sepsis de múltiples organismos en pacientes con leucemia de 1965, que no es aplicable al problema. Una búsqueda del nombre de Freirich y solo “meningitis” solo reveló este informe de caso de 1968 sobre meningitis por Listeria monocytogenes. En otras palabras, que yo sepa, Freireich aparentemente no había publicado su experiencia con el uso de antibióticos intratecales para la meningitis en pacientes con leucemia en el momento en que DeVita estaba en Yale. De manera similar, no pude encontrar artículos de Freireich sobre infecciones fúngicas antes de 1968. Entonces, ¿por qué los médicos de Yale creerían en DeVita? ¿Por qué deberían tener? Si no está publicado, ¿por qué lo harían? Por otro lado, Freireich había publicado varios artículos sobre la efectividad de las transfusiones a fines de la década de 1960, uno en el New England Journal of Medicine en 1959.

Estuviera o no equivocado al criticar a sus colegas de Yale a fines de la década de 1960, DeVita nota algo que yo mismo he notado, al igual que muchos otros, a saber, que las nuevas ideas a menudo encuentran resistencia y que la práctica clínica no siempre cambia. Señaló que no podía hacer un ensayo de quimioterapia combinada en los EE. UU. porque iba contra la corriente en ese momento, lo que requería hacerlo en el extranjero. También cita el ejemplo de Bernie Fisher, quien había demostrado que no había diferencia en la supervivencia en el cáncer de mama entre la mastectomía radical y la cirugía conservadora de la mama mucho menos invasiva seguida de radioterapia, y cómo había tenido dificultades para inscribir pacientes en sus estudios porque de la resistencia de los cirujanos.

Lo que DeVita se olvida de notar es que eventualmente los datos ganaron y nuestra práctica cambió. De hecho, yo nunca me he hecho una mastectomía radical porque el procedimiento había quedado obsoleto años antes de que hiciera mi residencia en cirugía. Diablos, mi práctica ha cambiado radicalmente, en respuesta a los ensayos clínicos, desde que me convertí en asistente por primera vez en 1999. Como me gusta señalar, el cambio en la medicina basada en la ciencia es complicado. A menudo lleva más tiempo del que pensamos que debería, particularmente en retrospectiva. Pero eventualmente cambiamos la práctica en respuesta a los datos y la ciencia. En el corazón de este cambio, la pregunta siempre es: ¿Cuánta evidencia nueva se requiere antes de que una masa crítica de médicos se convenza de cambiar la práctica? No todo conservadurismo en medicina es malo. Solo hay que señalar la debacle que resultó de la adopción demasiado rápida de la quimioterapia de dosis alta y el trasplante de médula ósea para el cáncer de mama avanzado que se hizo popular en la década de 1990, solo para demostrar que no hace ningún bien y causa mucho daño. cuando se realizaron ensayos clínicos aleatorizados decentes.

Pautas de innovación versus práctica

Una segunda anécdota clave del libro de DeVita relatada por Gladwell involucra la experiencia de DeVita con la forma en que un nuevo régimen que desarrolló fue alterado a medida que se extendía desde el NCI a otros centros oncológicos, en este caso el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC).